Pojetí a souvislosti sebepoškozování
Mgr. Martin Kosek, MBA
V tomto článku se podíváme na sebepoškozování (self-harm) pomocí různých pohledů a konceptů tak, abychom lépe chápali jeho kontext.
V této kapitole chceme poukázat na různé možnosti vhledu do problematiky sebepoškozování. V naší práci vycházíme z toho, že teprve komplexní pohled na sebepoškozování dle aktuálního vědního poznání nám může pomoci tento jev plně pochopit v jeho šíři.
Nejvíce bylo sebepoškozování zkoumáno v rámci psychopatologie a psychiatrie. V následujících řádcích výsledky těchto zkoumání přiblížíme. Zaměříme se nejen na různé možnosti chápání, ale i na celkový psychopatologický kontext tohoto jevu.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ JAKO PORUCHA PUDŮ
V psychopatologické a psychiatrické literatuře se můžeme setkat s vymezením sebepoškozování jako s poruchou pudů. Pudy můžeme volně vymezit dle Zvolského a kolektivu jako staré, fylogeneticky zakódované mechanismy, mají obsah, směr, vyznačují se individuální variabilitou a obstarávají základní a víceméně trvalé postoje a formy chování, které zajišťují nezbytné potřeby individua.
Pavlovský a kol. poukazují na Vondráčkovo dělení pudů do těchto skupin: "pud zachování rodu (sexuální a péče o potomstvo), pud zachování jedince (obživný, sebezáchovy, orientační, zvídavosti), pud sdružovací (sociální) a pud po zpříjemnění existence (pud sebeuplatnění, vlastnický, zdobivosti)".
Pokud se zaměříme na výše předloženou skupinu pudů, lze jasně odvodit, kam bude logicky sebepoškozování patřit - porucha pudu zachování jedince, respektive porucha pudu sebezáchovy. Tuto skutečnost blíže popisují například Dušek a Večeřová-Procházková: "Mezi poruchy sebezáchovy patří i sebevražedná aktivita. Jde o formu autoagrese. Do této skupiny patří sebevražda, sebezabití, bilanční sebevražda a sebeobětování. Mezi autoagrese zahrnujeme automutilace, sebepoškozování, protestní hladovky, rentové automutilace, patické automutilace".
Obdobné vymezení sebepoškozování jako poruchy pudu sebezáchovy můžeme najít i u Vágnerové, v její knize Psychopatologie pro pomáhající profese.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A ACTING OUT
Psychiatr Ján Praško hovoří v souvislosti se sebepoškozování o tzv. acting out. Dle Praška ho může vymezit následovně: "představuje vyjádření nevědomých impulzů prostřednictvím činů s cílem vyhnout se prožitku nepříjemného afektu". Jinými slovy lze říci, že osoba vyjadřuje svoji prožívanou emoci nebo nějakou myšlenku spíše akcí, než aby ji dokázala popsat. Dochází tedy k okamžitému/impulzivnímu vybití této emoce.
Tento mechanismus můžeme chápat jako "snadnou cestu," jako okamžitý únik před nepříjemnými pocity. Místo toho, aby s nimi musela osoba nějak pracovat, zvolí sebepoškozování jako jednoduchou a vlastně i pro sebepoškozujícího se subjektivně účinnou metodu zbavení se nepříjemných pocitů či myšlenek. Lze připomenout, že mnoho sebepoškozujících popisuje, že po aktu sebepoškození pociťují úlevu či dokonce euforii.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A ALEXITYMIE
Platznerová uvádí: "V 90. letech předchozího století byla vyslovena hypotéza o vztahu alexitymie k sebepoškozování. Na sebepoškozování se lze dívat jako na součást alexitymické komunikace, náhradu za verbální vyjádření emocí, akt, jehož cílem je nechat druhé procítit vlastní nesdělitelné pocity".
Výše jsme sice naznačili, jak alexitymie souvisí se sebepoškozování, ale je třeba upřesnit dvě věci, a to: co vlastně je alexitymie a jak se na ni dívá současná věda. Alexitymie je výrazem "beze slov pro pocity". Jednoduše lze říci, že alexitymie je jev, kdy osoba není schopna hovořit o svých emocích, popisovat pocity apod.
Od toho lze odvodit, že sebepoškozování mohlo být bráno jako součást alexitymické komunikace, kdy akt sebepoškození byl vlastním sdělením emocí, avšak nikoliv přímo vyjádřeným. Je nutno však upozornit, že dnes se na alexitymii dívá mnoho odborníků s určitým odstupem či kritičností a nelze říci, že by mezi odborníky panovala shoda o tom, zdali alexitymie tak, jak je klinicky popisována, skutečně existovala - blíže in Základy klinické psychologie Baštecké a Goldmanna.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A PORUCHY OSOBNOSTI
Sebepoškozování je přítomné i u některých poruch osobnosti (dříve označováno jako psychopatie) a dlouhou dobu se i předpokládalo, že sebepoškozování souvisí vždy s některou z poruch osobnosti. Na základě uvedené definice v této práci však víme, že tomu tak zákonitě nemusí být. Lze říci, že sebepoškozování nutně nesouvisí s poruchou osobnosti a obráceně, že osoba, která má poruchu osobnosti se nemusí nutně sebepoškozovat.
Poruch osobnosti je samozřejmě mnoho (hystriónská, antisociální, paranoidní, schizoidní, atd.), proto v následujícím textu určíme, u kterých se sebepoškozování vyskytuje typicky. Zcela explicitně to uvádí Praško: "Sebepoškozující chování je typické pro hraniční poruchy osobnosti". Pro účely naší práce poslouží vhodně vymezení hraniční poruchy osobnosti od Yaloma a Leszcze, který ho učinil v souladu s DSM-IV-TR, tedy v souladu s revidovaným diagnostickým manuálem 4 verze.
"Hraniční porucha osobnosti je neprostupující vzorec nestability interpersonálních vztahů, sebeobrazu, citů a kontroly impulzů, která vyžaduje splnění alespoň pěti z těchto devíti rysů: horečné úsilí vyhnout se skutečnému nebo představovanému opuštění; nestabilní a intenzivní interpersonální vztahy charakterizované střídáním mezi extrémy idealizace a znehodnocení; narušení identity - trvalý a výrazně narušený, zkreslený nebo nestabilní sebeobraz nebo vědomí sebe; impulzivnost ve dvou sebezničujících oblastech: zneužívání látek, utrácení, sex, záchvatovité přejídání, nezodpovědné řízení vozidla; opakované sebevražedné hrozby, chování nebo sebepoškozování; emoční nestabilita v důsledku výrazné reaktivity nálady; chronické pocity prázdnoty; nepřiměřený silný vztek nebo nedostatek kontroly nad vztekem; přechodná, se stresem spojená paranoidní tvorba představ nebo těžké asociativní symptomy".
Do poruch osobnosti můžeme částečně zařadit i tzv. OCD, neboli obsedantně-kompulzivní poruchu. Slovo částečně užíváme záměrně, jelikož není shoda v diagnostických manuálech, kam OCD patří. V DSM-IV najdeme OCD zařazenu do poruch osobnosti. V České republice však více pracujeme s diagnostickým manuálem MKN-10. Zde je však zařazena OCD do neurotických poruch.
Abychom nemuseli vymezovat samostatnou podkapitolu, uvedeme souvislosti obsedantně-kompulzivní poruchy a sebepoškozování na tomto místě. Obsedantně-kompulzivní poruchu vymezuje Atkinson následovně: "trvale se vyskytující nežádoucí myšlenky neboli obsese, spojené s kompulzemi, tedy nutkáním provádět určité činy".
Vymezení OCD můžeme ještě zpřesnit výrokem Juklové a Skorunkové, které se váže k myšlenkám a následnému jednání: "Nemocný si uvědomuje jejich neúčelnost a nesmyslnost, ale není schopen je ovládnout". Vztah mezi sebepoškozování a OCD vymezuje Platznerová takto: "Sebepoškozování u pacienta s obsedantně-kompulzivní poruchou lze považovat za komorbiditu, a ne za součást klinického obrazu, pokud není součástí nutkavých rituálů, jejichž motivem je snaha odvrátit negativní událost".
Můžeme říci, že sebepoškozování spolu s OCD nemusí přímo souviset, avšak můžeme tvrdit, že u osoby, která je nositelem OCD se může sebepoškozování vyskytovat. Na druhou stranu je nutno upozornit, že se neustále uskutečňují nové studie a je možné, že se časem ukáže nějaká přímá souvislost mezi sebepoškozování a obsedantně-kompulzivní poruchou.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A MENTÁLNÍ RETARDACE
Sebepoškozování můžeme pozorovat i u jedinců s mentální retardací. Raboch, Zvolský a kolektiv velmi přesně vymezují nejprve obecné projevy u mentální retardace ve smyslu dalších postižení a dále autoagresivní chování: "U mentálně retardovaných jedinců se vedle intelektového defektu vyskytují často další postižení, podle některých odhadů se mezi nimi 20-30krát častěji než v normální populaci vyskytuje mozková obrna, slepota a hluchota".
Dále pak výše uvedení autoři pokračují: "U mentálně retardovaných se lze také setkat s různými druhy abnormálního chování. Nejčastěji se vyskytuje agresivita, hyperaktivita, impulzivita a sebepoškozování. Sebepoškozující, autoagresivní jednání může mít závažné tělesné následky, např. hematomy a zhmožděniny při tlučení hlavou do zdi nebo poranění v důsledku pokousání, drápání nebo štípání".
S upřesněním sebepoškozujícího chování a mentální retardace se můžeme setkat u Říčana, Krejčířové a kolektivu: "Ve vývoji dětí s MR se spolu s opožďováním kognitivního vývoje často objevují i přidružené poruchy chování. K vlastní diagnóze MR však tendence k stereotypním autostimulačním mechanismům (jako je kývání se, bouchání hlavou, stereotypní pohyby rukou apod.), k agresivním projevům ani k sebepoškozování přímo nepatří".
Lze říci, že sebepoškozování se u osob postižených mentální retardací vyskytuje, avšak nelze říci, že by sebepoškozování patřilo k vlastní diagnóze mentální retardace. Sebepoškozující chování u mentální retardace lze považovat za přidružený jev, přidružené rizikové chování autoagresivního charakteru.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY
Se sebepoškozováním se můžeme setkat i u tzv. pervazivních vývojových poruch, což jsou těžké vývojové poruchy, které mají počátek v časném dětství. V kontextu této kapitoly nás bude zajímat tzv. Časný infantilní autismus (dle MKN 10 F84.0), též známý jako dětský autismus, Kánnerův syndrom nebo Kánerův infantilní autismus.
Ten se projevuje např. kvalitativní poruchou reciprokých sociálních interakcí, poruchou řeči a komunikace a odporem ke změně, rigiditou a nepružností myšlenkových procesů. O sebepoškozování u časného infantilního autismu hovoří např. Svoboda, Krejčířová a Vágnerová: "Pravidlem bývá i značná emoční labilita, u autistických dětí se často dostavují i bez zjevného vnějšího podnětu prudké afektivní výbuchy s křikem a pláčem, závažným problémem může být i tendence k sebepoškozování".
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A SCHIZOFRENIE
Další onemocnění, u kterého se sebepoškozování může vyskytovat, je schizofrenie. K vymezení schizofrenii můžeme použít psychiatrické texty Dörnera a Plogové: "Na jedné straně geneticky-organicky-biochemické a na druhé straně psychogenní a sociogenní soubory faktorů vedou v proměnlivé kombinaci k vývoji zranitelných premorbidních osobnostní, které mají sklon nadprůměrně silně reagovat na zatížení napětím, úzkostí, zmateností, poruchami myšlení, derealizačními a depersonalizačními prožitky až k bludům a halucinacím".
O schizofrenii a sebepoškozování hovoří například Malá, při stanovení eklektických kritérií: "Poruchou integrace vzorců chování a jednání, projevuje se nepredikovatelným chováním, sociální izolací, zvláštní nepřiléhavou mimikou, pláčem, smíchem, nepřiléhavým bizarním impulzivním jednáním, občasnou nevysvětlitelnou agresivitou, často bez emočního doprovodu (raptus), tendencí k sebepoškozování".
Z našeho pohledu se nám jeví jako účelné znovu připomenout, že osoba, která se sebepoškozuje, nemusí nutně trpět schizofrenii, ale že u ní může probíhat pouze maladaptivní copingová strategie na nadměrný stres, tj. distres.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ JAKO NÁVYKOVÉ CHOVÁNÍ, CRAVING
Obecným rysem mnoha závislostí je tzv. craving. Tento anglický pojem je do českého jazyka nejčastěji překládán, a v českém adiktologickém prostředí pojmenován, jako bažení. Obecně ho lze definovat jako silnou touhu. Z pohledu adiktologie tedy silnou touhu např. po alkoholu, drogách, patologickém hráčství (gamblerství) či workoholismu.
Otázku, kterou si můžeme v souvislosti s problematikou sebepoškozování klást je, zdali i zde (tedy u sebepoškozování) se craving vyskytuje. Při analýze různých zdrojů dospíváme k tomu, že můžeme odpovědět ano. Někteří autoři přímo hovoří o sebepoškozování jako o návykovém či závislostním chování.
Tento postoj vyjadřují i Rozsívalová, Paclt a Trefilová: "Přesto, nebo i proto, že následují často pocity viny, vytváří se návyk a craving. Vzorec autodestruktivního jednání dostává repetitivní charakter". Vidíme tedy, že i sebepoškozování lze považovat svým způsobem za závislost, respektive že se u sebepoškozování vyskytuje jeden ze společných rysů závislostí, kterým je craving.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
Do poruch příjmu se běžně řadí mentální anorexie a mentální bulimie. Nás však zajímá, jaký je vztah poruch příjmu potravy a sebepoškozování. Obecně lze říci, že u poruch příjmu potravy se může vyskytnout i sebepoškozování. Zajímavé pro nás může být, jak často se tyto dva jevy vyskytují společně.
Bednářová, Yamamotová a Papežová udávají následující: "U sebepoškozujících jedinců je porucha příjmu potravy přítomna v 54-61 %". V monografii o poruchách příjmu potravy věnuje Papežová a kolektiv problematice sebepoškozování jednu podkapitolu. Můžeme se zde dočíst následující: "Sebepoškozování se vyskytuje u mentálních retardací, pacientů s antisociálním chováním, hraničními poruchami osobnosti a asociativními poruchami a u většiny z nich je provázeno i PPP".
Bednářová ve své knize uvádí k sebepoškozování ještě jednu myšlenku, kterou považujeme s ohledem na naši práci nejen za zajímavou, ale i účelnou ve vztahu k adolescenci: "PPP jsou v současnosti častěji spojeny se sebepoškozováním. Sebepoškozování i hladovění se může stát skrývaným náboženstvím, pro adolescenta novým společenstvím, způsobem vzdoru, který zůstává okolnímu světu dospělých (rodičů a pedagogů) zcela utajen".
Pro účely této práce je podstatné, že sebepoškozování a poruchy příjmu potravy spolu mohou souviset, tedy: pokud se setkáme s osobou, která se sebepoškozuje, je na místě zvážit, zdali zde není i porucha příjmu potravy a obráceně, pokud se setkáme s někým, kdo má poruchu příjmu potravy, je vhodné věnovat pozornost tomu, zdali nedochází u této osoby i k sebepoškozování, respektive i k jinému sebepoškozování, jako je syndrom pořezaného zápěstí apod.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A PTSD
PTSD (posttraumatic stress disorder) neboli PTSP (posttraumatická stresová porucha). Čírtková ji vymezuje jako: "soubor různých poruch chování a prožívání včetně fyziologický reakcí (poruchy spánku, potivost, třes, nevolnost apod.), které vznikají jako důsledek extrémního stresového prožitku, přesahujíc běžnou lidskou zkušenost".
Atkinsonová popisuje tyto hlavní příznaky PTSD:
a) pocity otupělosti vůči okolí, pocit odcizení se lidem a snížení zájmu o aktivity, jež jedinec předtím vykonával
b) opakované oživování traumatu ve vzpomínkách a snech
c) úzkost, která se může projevit poruchami spánku, potížemi se soustředěním a nadměrnou ostražitostí
Jak souvisí PTSD a sebepoškozování? Platznerová píše: "Hermanová vychází z etiopatogenetické souvislosti SP a traumatu a jako zastřešující diagnózu pro poškozující se vytvořila rozšířením diagnózy posttraumatické stresové poruchy na osoby, kontinuálně traumatizované měsíce a roky, vlastní nozologickou jednotku tzv. komplexní posttraumatické stresové poruchy".
Autorka Hermanová tedy vytvořila novou vlastní diagnózu CPTSD, do které řadí též sebepoškozování, které chápe jako symptom narušené regulace emocí. Sebepoškozování je v tomto smyslu reakcí na prožitá traumata z minulosti.